אדם מתמודד עם מחלה, עובר בדיקות, מקבל טיפול ומתקשה להמשיך לעבוד כפי שעבד בעבר. מבחינתו, הפגיעה בחייו ברורה. אבל כשהוא מגיש תביעה לנכות כללית בביטוח לאומי, הוא מגלה שהאבחנה הרפואית היא רק תחילת הבדיקה. הזכאות לקצבה תלויה בכמה תנאים מצטברים, ובהם שיעור הנכות הרפואית, ההכנסה מעבודה והפגיעה ביכולת להשתכר. הבנת ההבדלים ביניהם יכולה לסייע להגיש תביעה מדויקת יותר ולהבין את ההחלטה שמתקבלת. ליווי של עורך דין נכות כללית יכול לסייע בבחינת תנאי הזכאות ובהצגת התמונה הרפואית והתפקודית המלאה.
עו״ד אימבר גולן פרטוש, מומחית מובילה בישראל בתביעות ביטוח לאומי ונכות כללית, הייתה בעבר חלק מהמחלקה המשפטית של הביטוח הלאומי וכיהנה במשך שנים כחברה בוועדה לביטוח לאומי של לשכת עורכי הדין במחוז תל אביב והמרכז. לדבריה, ״חשוב להבין מה כל שלב בתביעה בודק. מסמך שמוכיח שיש מחלה לא תמיד מסביר עד כמה היא מגבילה את האדם בעבודה״.
אחוזי נכות ודרגת אי־כושר הם שני דברים שונים
הנכות הרפואית נקבעת לפי הליקויים הרפואיים ובהתאם למבחנים הקבועים בדין. במסלול הרגיל נדרשת נכות רפואית של 60% לפחות, או 40% לפחות כאשר קיימים כמה ליקויים ואחד מהם בשיעור של 25% לפחות. מעבר הסף הרפואי אינו מבטיח קצבה: נבדק גם האם עקב הנכות יכולת ההשתכרות ירדה ב־50% לפחות, ונקבעת דרגת אי־כושר מזכה. לנשים הנבדקות במסלול עקרת בית חלים כללים אחרים, המתמקדים בתפקוד במשק הבית.
״אדם יכול לקבל אחוזי נכות רפואית ועדיין לא להיות זכאי לקצבה״, מסבירה עו״ד גולן פרטוש. ״בשלב אי־הכושר נבחנת ההשפעה של המצב הרפואי על האפשרות לעבוד ולהשתכר. נבדקת היכולת לחזור לעבודה הקודמת וגם האפשרות לעבוד בעבודה אחרת, בהתחשב בין היתר בהשכלה ובמצב הבריאותי״.
גם מי שממשיך לעבוד עשוי להיות זכאי
המשך עבודה אינו שולל בהכרח זכאות לנכות כללית. נכון לשנת 2026, לצורך התחלת הזכאות נדרש שההכנסה מעבודה תהיה נמוכה מ־8,261 שקלים ברוטו במשך 90 ימים רצופים מתוך 15 החודשים שקדמו להגשת התביעה, לצד יתר התנאים. יש כללים מיוחדים לבחינת תשלומים מהמעסיק, ובכלל זה ימי מחלה. למי שכבר מקבל קצבה ומתחיל לעבוד חלים כללי חישוב אחרים, התלויים גם בדרגת אי־הכושר.
״עצם העובדה שאדם מגיע לעבודה אינה מלמדת שהוא מתפקד כפי שתפקד לפני המחלה״, אומרת עו״ד ביטוח לאומי אימבר גולן פרטוש. ״צריך לבדוק אם צמצם שעות, שינה תפקיד או זקוק להתאמות. אלה פרטים שכדאי לתעד, לצד נתוני השכר, כדי שהתביעה תשקף את מצבו בפועל״.
למה חשוב להציג את כל הבעיות הרפואיות?
בתביעה לנכות כללית חשוב להציג את מכלול הליקויים הרלוונטיים, גם כאשר אחד מהם נתפס כבעיה העיקרית. בעיה אורתופדית, למשל, עשויה להתקיים לצד מחלה נוספת או קושי נפשי מתועד. אחוזי הנכות בגין כמה ליקויים מחושבים בשקלול ולא בחיבור רגיל, ולכן אין להסיק את האחוז הכולל מסכימה פשוטה של האחוזים שנקבעו לכל ליקוי.
״הבדיקה צריכה להתייחס לאדם ולתמונה הרפואית המלאה שלו״, מדגישה עו״ד גולן פרטוש. ״לשם כך צריך להציג מסמכים רלוונטיים ועדכניים לכל בעיה שמבקשים שייבחנו, ולתאר בצורה עניינית איך המגבלות משפיעות על היום־יום ועל העבודה״.
מה להכין לקראת הוועדה הרפואית?
כדאי לבדוק מראש אילו מסמכים כבר הוגשו ואילו נוספו מאז הגשת התביעה. אם חל שינוי במצב הרפואי, אין להניח שהמידע הגיע אוטומטית לתיק. השלמת התיעוד מאפשרת להציג מצב עדכני ומסייעת למנוע פער בין התלונות לבין החומר שבתיק.
תיק מסודר כולל סיכומי רופאים מומחים, תוצאות בדיקות ומידע על הטיפולים ועל המגבלות. לצד התיעוד הרפואי, כדאי להכין תיאור קצר ומדויק של הקשיים: כמה זמן אפשר לשבת או לעמוד, האם נדרשות הפסקות, ואילו משימות בעבודה כבר קשה לבצע. יש להיצמד למצב האמיתי ולהימנע מהגזמה. חשוב גם לוודא שהמסמכים מתייחסים לתקופה הרלוונטית לתביעה ולא רק לאבחנה ישנה.
״המטרה היא שהוועדה תוכל להבין את התמונה בלי להשלים בעצמה מידע שחסר״, אומרת עו״ד גולן פרטוש. ״רשימת אבחנות לבדה אינה מחליפה הסבר על המגבלות. מנגד, תיאור של קשיים צריך להיות מגובה ככל האפשר בתיעוד מתאים״.
התקבלה דחייה? קודם מבינים את הסיבה
דחייה יכולה לנבוע מאי־עמידה בסף הרפואי, מהחלטה בעניין אי־הכושר או מתנאי זכאות אחרים. לכן צריך לקרוא את ההחלטה ואת הפרוטוקול לפני שמחליטים כיצד לפעול. מסלול ההשגה והמועד להגשתה תלויים בסוג ההחלטה, ובמסלולי הערר הרפואי ואי־הכושר המועד הוא ככלל 60 ימים מקבלת ההודעה הכתובה. חשוב לדעת שערר עלול גם להביא להפחתת הקביעה, ולכן נדרשת בחינה עניינית של הנימוקים.
בבחירת ייצוג משפטי חשוב לבחון ניסיון בהליך הרלוונטי והבנה הן של השלב הרפואי והן של בחינת אי־הכושר. ״ליווי מקצועי מתחיל בבדיקה של תנאי הזכאות ושל המסמכים״, מסכמת עו״ד גולן פרטוש. ״צריך לזהות מה חסר, להסביר למבוטח את משמעות ההחלטות ולבחון את האפשרויות בהתאם לנסיבות שלו״.
משרד עורכי הדין אימבר גולן פרטוש הוא משרד מוביל בישראל בתחום דיני הנזיקין והביטוח הלאומי, המדורג על ידי CofaceBDi. לצוות ניסיון בייצוג ביותר מ-13,000 ועדות רפואיות ושיעור הצלחה של 96%. המשרד מלווה תביעות נכות כללית, מייצג בפני ועדות רפואיות ומטפל בעררים, תוך בחינת המצב הרפואי והשפעתו על יכולת ההשתכרות של כל לקוח.
* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי