עבור מי שמתמודד עם מחלה, פציעה או מגבלה רפואית, הזימון לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי עשוי להיראות כמו עוד שלב בירוקרטי בדרך לקבלת קצבה. בפועל, מדובר בשלב משמעותי מאוד בהליך. הוועדה בוחנת את הליקויים הרפואיים וקובעת את אחוזי הנכות בהתאם לממצאים, למסמכים הרפואיים, לבדיקה ולספר המבחנים הקבוע בתקנות.
דווקא כאן נוצרת לעיתים אי-הבנה. אדם יכול לסבול מבעיה רפואית ממשית, להיות מטופל במשך שנים ולהחזיק בתיק רפואי עבה – ועדיין לא בהכרח לדעת כיצד להציג בפני הוועדה באופן מסודר את מלוא התמונה הרפואית והתפקודית.
לדברי עו"ד אימבר גולן פרטוש, מומחית למימוש זכויות רפואיות ולייצוג מבוטחים מול המוסד לביטוח לאומי, מרצה בתחום ובעברה חלק מהמחלקה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי, אחת הטעויות הנפוצות היא להתייחס לוועדה הרפואית כאל ביקור רגיל אצל הרופא המטפל.
"צריך להבין את המטרה של הוועדה. הרופא שמטפל בכם בקופת החולים מנסה לאבחן, לטפל ולשפר את מצבכם. הוועדה הרפואית עוסקת בשאלה אחרת – מהם הליקויים הרפואיים ומהו שיעור הנכות שניתן לקבוע בגינם בהתאם לכללים ולמבחנים הרלוונטיים. מי שלא מבין את ההבדל הזה עלול להגיע עם הרבה מאוד מידע, אבל לא בהכרח עם המידע שצריך להציג בצורה ברורה ומסודרת", מסבירה עו"ד גולן פרטוש.
לא מספיק לומר מה האבחנה – צריך להסביר מה היא גורמת
אחת הטעויות הנפוצות היא להתמקד בשם המחלה או האבחנה. מבחינת המטופל, עצם העובדה שאובחן במחלה מסוימת עשויה להיראות כנתון שמסביר הכול. אלא שהוועדה אינה מסתפקת בכותרת של האבחנה.
במסגרת הוועדה מתבקש המבוטח לפרט את המחלות והליקויים שמהם הוא סובל ואת האופן שבו הם משפיעים עליו ועל תפקודו. הביטוח הלאומי עצמו אף ממליץ להכין מראש פירוט של הליקויים והקשיים התפקודיים.
לכן, לצד האבחנות, חשוב להגיע עם תיעוד רפואי עדכני ורלוונטי ולדעת להסביר בצורה עניינית כיצד הבעיה באה לידי ביטוי בחיי היום-יום.
"יש הבדל גדול בין לומר 'יש לי בעיית גב' לבין לתאר בצורה מדויקת מה המגבלה גורמת בפועל – כמה זמן אדם מסוגל לעמוד, האם הוא מתקשה לשבת לאורך זמן, האם קיימת הגבלה בתנועה, האם יש הקרנה או ממצאים נוירולוגיים ומה עולה מהבדיקות ומהתיעוד הרפואי", אומרת עו"ד גולן פרטוש. "המטרה אינה להעצים את המצב וגם לא להמעיט בו. המטרה היא להציג תמונה אמינה, מלאה ומגובה במסמכים."
"הכול נמצא בתיק" – הנחה שעלולה ליצור בעיה
לפני כניסת המבוטח לחדר, רופא הוועדה מעיין במסמכים הרפואיים המצויים בתיק. עם זאת, העובדה שהועברו מסמכים אינה סיבה להגיע לוועדה מבלי להכיר אותם ומבלי לוודא שהחומר המהותי אכן הוגש.
תיק רפואי עשוי לכלול עשרות ואף מאות עמודים: ביקורים אצל רופאים, בדיקות הדמיה, אשפוזים, תרופות, חוות דעת ומסמכים מתקופות שונות. לא כל מסמך הוא בעל אותה חשיבות.
כאן נכנסת גם החשיבות האפשרית של התייעצות עם עורך דין ביטוח לאומי עוד לפני הוועדה. מעבר להיכרות עם ההליך, הכנה נכונה נועדה למפות את הליקויים, לוודא שהתיעוד הרלוונטי נמצא בתיק ולהבין אילו נקודות רפואיות ותפקודיות חשוב להציג בפני הוועדה.
לדברי עו"ד גולן פרטוש, "כשאנחנו בוחנים תיק לפני ועדה, אנחנו לא מסתכלים רק על כמות המסמכים אלא על הרצף הרפואי ועל מה שהם מוכיחים. לפעמים דווקא מסמך אחד עדכני של מומחה, בדיקה מסוימת או תיעוד של מגבלה לאורך זמן יכולים להיות משמעותיים הרבה יותר מערימה של מסמכים שאינם מוסיפים מידע רלוונטי."
אל תנסו "להיות חזקים" – אבל גם אל תגזימו
יש אנשים שבמשך שנים התרגלו לחיות לצד כאב או מגבלה. כשהם נשאלים לשלומם, התגובה האוטומטית שלהם היא "בסדר". לעיתים אותה נטייה ממשיכה גם לתוך הוועדה. אחרים עלולים לעשות את ההפך ולנסות להציג את מצבם כחמור יותר מכפי שהוא. שתי הגישות בעייתיות.
הצגה נכונה בפני הוועדה צריכה להיות מדויקת ועקבית עם התיעוד הרפואי. אם קיימים ימים טובים יותר וימים קשים יותר, ניתן להסביר זאת. אם פעולה מסוימת אפשרית אך גורמת לכאב או שניתן לבצע אותה רק לזמן מוגבל, חשוב לתאר את הדברים כפי שהם.
"אמינות היא קריטית" מדגישה עו"ד גולן פרטוש." אין צורך ללמוד טקסט בעל פה ואין מקום להגזים. מצד שני, הוועדה היא לא המקום להצניע קושי אמיתי מתוך מבוכה או מתוך הרגל. צריך לדעת להסביר בצורה פשוטה ומדויקת מה אתם מסוגלים לעשות, במה אתם מתקשים ואיך המצב הרפואי משפיע עליכם בפועל."
לא כל אחוז נכות מזכה אוטומטית בקצבה
נקודה נוספת שיוצרת לא מעט בלבול היא ההבדל בין נכות רפואית לבין הזכאות לקצבה.
לדוגמה, בתביעת נכות כללית, קביעת הנכות הרפואית היא חלק מהתהליך, אך בהמשך נבחנת גם מידת הפגיעה בכושר לעבוד ולהשתכר, בהתאם לכללים החלים על התביעה. לכן, קביעה רפואית מסוימת אינה בהכרח סוף התהליך ואינה מתורגמת באופן אוטומטי לסכום קצבה מסוים.
לעו"ד אימבר גולן פרטוש באתר זאפ משפטי
זהו אחד המקומות שבהם חשוב להבין לא רק מה נקבע בכל ליקוי בנפרד, אלא גם באיזה מסלול מתנהלת התביעה ומהם התנאים הנוספים לקבלת הזכאות.
בנוסף, כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, אחוזי הנכות אינם מחוברים בחיבור חשבוני רגיל. החישוב נעשה באופן משוקלל בהתאם לכללים הקבועים לכך. לכן, גם כאן כדאי להיזהר מהערכות עצמאיות המבוססות על חיבור פשוט של אחוזי הנכות.
הוועדה הסתיימה? העבודה עדיין לא בהכרח נגמרה
לאחר קבלת ההחלטה, חשוב לקרוא את פרוטוקול הוועדה ולא להסתפק רק בשורה שבה מופיע שיעור הנכות שנקבע.
הפרוטוקול מאפשר להבין אילו תלונות נרשמו, אילו מסמכים וממצאים נבחנו, אילו סעיפי ליקוי יושמו, האם הנכות נקבעה באופן זמני או לצמיתות ומה היו נימוקי ההחלטה.
אם המבוטח סבור שההחלטה אינה משקפת את מצבו או שנפלה בה טעות, קיימים מסלולי ערר וערעור, בהתאם לסוג התביעה וההחלטה. חשוב לשים לב שהמועדים והכללים אינם זהים בכל מסלול. כך, למשל, בנכות כללית ניתן במקרים המתאימים לערער על אחוזי הנכות הרפואית בתוך 60 ימים מקבלת ההודעה, ואילו בנכות מעבודה המועד להגשת ערר על החלטת הוועדה מדרג ראשון הוא 30 ימים, כאשר ניתן להשלים את הנימוקים בהתאם לכללים הקבועים.
גם ההחלטה אם לערער דורשת מחשבה. ועדת עררים אינה בהכרח בוחנת רק את הנקודה שהמבוטח מבקש לשנות, ובמקרים המתאימים היא רשאית גם להפחית אחוזי נכות שנקבעו בדרג הראשון.
"לא נכון להגיש ערר באופן אוטומטי רק משום שציפינו לתוצאה גבוהה יותר" אומרת עו"ד גולן פרטוש". צריך לקרוא את הפרוטוקול, להבין כיצד הוועדה הגיעה להחלטה, לבחון את סעיפי הליקוי ואת התיעוד שהיה בפניה ורק אז להחליט מהו הצעד הנכון."
הכנה נכונה מתחילה עוד לפני שמגיע הזימון
הטעות הגדולה ביותר אולי היא לחשוב שהטיפול בוועדה מתחיל יום לפני שנכנסים אליה. במקרים רבים, הבסיס לתביעה נבנה הרבה קודם – באמצעות תיעוד רפואי רציף, ביצוע הבדיקות הנדרשות, פנייה למומחים הרלוונטיים והגשת התביעה באופן שמציג את מלוא הליקויים.
כאשר קיימים ליקויים רפואיים במספר תחומים, חשוב לוודא שכל אחד מהם מקבל ביטוי במסגרת התביעה ומגובה בתיעוד הרפואי המתאים. במקרים כאלה, המבוטח עשוי להיבדק על ידי רופאים מומחים בתחומים שונים ואף להיות מוזמן למספר ועדות רפואיות, בהתאם לליקויים שמהם הוא סובל. לכן, חשוב שלא להתמקד רק בבעיה הרפואית המרכזית, אלא להציג במסגרת התביעה את מלוא הליקויים הרלוונטיים ואת המסמכים התומכים בכל אחד מהם.
הניסיון של עו"ד אימבר גולן פרטוש משני צדי המערכת – תחילה במסגרת המחלקה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי ובהמשך כמומחית למימוש זכויות רפואיות ולייצוג מבוטחים – מעניק לה היכרות מעמיקה עם אופן התנהלות ההליך ועם החשיבות שבהצגת התמונה הרפואית באופן מסודר ומבוסס.
"בסופו של דבר, הוועדה פוגשת אדם לזמן מוגבל, אבל מאחורי אותו מפגש יכולה לעמוד התמודדות רפואית שנמשכת חודשים או שנים", מסכמת עו"ד גולן פרטוש." הכנה טובה נועדה לוודא שבתוך הזמן הזה הוועדה תקבל תמונה ברורה, מדויקת ומגובה של המצב הרפואי ושל ההשלכות שלו."
משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש
משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש הוא משרד מוביל בישראל בתחום דיני הנזיקין והביטוח הלאומי, ומדורג על ידי Dun's 100ו- BDIבתחומי פעילותו. המשרד מתמחה במימוש זכויות רפואיות ובייצוג מול המוסד לביטוח לאומי, לרבות תביעות נכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים וייצוג בוועדות רפואיות. למשרד ניסיון בייצוג ביותר מ־ 13,000 ועדות רפואיות ושיעור הצלחה של ,96% והוא מלווה את לקוחותיו לאורך ההליך – משלב בחינת הזכויות והגשת התביעה, דרך הייצוג בוועדות הרפואיות ועד להליכי ערר וערעור במקרים המתאימים.
* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי מקצועי